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– Parto do Princípio

“Ao optar por uma cesárea agendada, você e seu médico estabelecem uma data em que entrarão no hospital de maneira razoavelmente tranqüila e despreocupada, e ele extrairá seu bebê através de um pequeno corte acima dos seus pêlos pubianos. Existem inúmeras razões para se agendar uma cesariana – outras mulheres escolhem a cesariana porque querem manter o tônus vaginal de uma adolescente, e seus obstetras encontram uma explicação médica que convencerá a seguradora.” — VIovine, The girlfriends’ guide to pregnancy (1995)

Esta declaração de um popular livro norte-americano ilustra o nível de tolerância da sociedade para com a escolha de cesariana pela mulher e para com a fraude cometida pelos médicos contra a seguradora. Esse tipo declaração é reforçado quando o novo presidente da Academia Americana de Obstetrícia e Ginecologia (“American College of Obstetricians and Gynecologists”) refere-se a este procedimento cirúrgico abdominal de grande porte como “aprimoramento da vida” A cesariana tem salvado as vidas de muitas mulheres e bebês em todo o mundo. Então, por que não permitir à mulher a escolha da cesárea? Infelizmente, a opção de escolher (ou exigir) não é tão simples. Cesáreas, mesmo quando eletivas, implicam sérios riscos para a mãe e o bebê.

Parece haver um movimento nos círculos médicos para promover o direito da mulher de escolher a cesariana. Em 1997, um jornal de obstetrícia publicou uma pesquisa com médicas obstetras, na qual 31% destas mulheres declararam que, se tivessem uma gravidez única, sem complicações e a termo, optariam pela cesariana.

O BMJ3 e o NEJ Med4 se juntaram a esse movimento. Em 1999, no BMJ, uma professora de Letras feminista lamentou que “preconceitos médicos e sociais contrários à libertação da mulher de sua condenação bíblica ao parto doloroso ainda estão entre nós”, e um defensor dos consumidores declarou, “não acredito que alguém tenha o direito de exigir que a mulher tenha um parto vaginal”.

Existe uma relação interessante entre a promoção da escolha por parte da mulher e o grau em que o procedimento é favorável aos médicos. Tentar um parto normal após uma cesárea (PNAC) é mais seguro que fazer outra cesárea, mas não existem artigos em jornais médicos promovendo o direito da mulher de escolher um PNAC (parto normal após cesárea) . A cesariana é favorável aos médicos; o PNAC não.

 

Riscos  

Por trás das tentativas de se justificar a escolha das mulheres pela cesárea está a afirmação: “a cesariana nunca foi tão segura”. Existe uma gradação dos riscos nas emergências obstétricas, que vai desde a cesárea planejada para evitar complicações, quer com a mãe, quer com o feto, até a cesárea escolhida pela mulher sem indicações médicas. A maioria dos dados a respeito dos riscos apenas diferencia a cesariana “de emergência” da “eletiva”, mas, considerando-se que muitos dos riscos existem independentemente do motivo pelo qual a cesárea é feita, a cesárea eletiva, como uma cirurgia abdominal de grande porte, ainda apresenta riscos maiores.

A resposta para a pergunta “Qual é o nível de segurança da cesariana?” depende de quem está respondendo. Se a cesárea é feita, a mulher e seu bebê correm riscos, enquanto que se a ela não é feita, o médico corre riscos. Isto ajuda a explicar porque riscos comprovados para a mulher e seu bebê não são amplamente discutidos e normalmente não são apresentados pelos médicos.

Os dados mais confiáveis sobre mortalidade materna vêm do “Inquérito Confidencial do Reino Unido sobre Morte Materna” (“UK Confidential Enquiries into Maternal Deaths”). Embora possa ter sido uma política obstétrica omitir o capítulo habitual sobre mortalidade materna relacionada à cesariana, dois cientistas calcularam essa taxa a partir de dados do relatório. Uma cesárea eletiva sem característica de emergência apresentou um risco 2,84 vezes maior de morte materna do que um parto vaginal nas mesmas condições. Dado que o controle aleatório desse tipo de pesquisa não é eticamente possível, os dados do Reino Unido acerca de 153.929 procedimentos eletivos fornecem fortes evidências do aumento do risco de morte materna com a cesárea por escolha da mulher.

Outros riscos incluem a morbidade associada a qualquer procedimento cirúrgico abdominal de grande porte (acidentes anestésicos, danos aos vasos sanguíneos, prolongamento acidental da incisão uterina, danos à bexiga ou a outros orgãos.

20% das mulheres desenvolvem febre após a cesariana, na maioria das vezes devido a infecções iatrogênicas. Existem também os riscos relacionados à existência de uma cicatriz no útero, incluindo diminuição da fertilidade, aborto, gravidez ectópica, placenta abrupta e placenta prévia. O uso indiscriminado da condenada droga misoprostol para indução do trabalho de parto criou um novo risco. Mulheres que tentam um parto vaginal após cesárea a quem se administra misoprostol apresentam uma taxa de ruptura uterina de 5,6%, comparada com uma taxa de ruptura de 0,2% em mulheres na mesma situação e que não são submetidas à droga.

Todos estes riscos afetam gravidezes subseqüentes, mesmo que a cesárea não tenha sido emergencial.

Numa cesárea de emergência em que o bebê apresenta algum problema durante o trabalho de parto, os riscos da cirurgia para o bebê são provavelmente superados pelos riscos de não realizá-la. Nos casos em que o bebê não está com problemas, ainda existem riscos para ele, o que significa que uma mulher que escolhe a cesariana submete seu bebê a um perigo desnecessário. O fato de algumas mulheres, ainda assim, optarem pela cesariana é um forte indício de que elas não foram advertidas disso.

 O primeiro risco para o bebê é a chance de 1,9% de o bisturi do cirurgião acidentalmente lacerar o feto (6% nas apresentações não-vértice, ou não-cefálicas). Os obstetras podem estar menos cientes deste risco – em um estudo, apenas uma das 17 lacerações fetais foi registrada pelo médico.

 Um risco muito mais sério é o de complicações respiratórias. O procedimento da cesariana por si só é um forte fator de risco para a síndrome da angústia respiratória em bebês prematuros, e para outras formas de disfunções respiratórias em bebês a termo. O risco de o bebê apresentar a síndrome da angústia respiratória é significativamente reduzido quando se permite à mulher entrar em trabalho de parto antes da cesárea. Outro perigo é a prematuridade iatrogênica.

Mesmo com repetidas ultrassonografias, existem erros de diagnóstico sobre quando realizar a cesariana. Cesáreas eletivas após o início do trabalho de parto reduziriam este risco. Tanto a síndrome da angústia respiratória quanto a prematuridade são causas importantes da morbidade e mortalidade neonatais.

 

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